Jaza shajara kama uwezavyo kabla ya kuondoka. Huhusisha taarifa muhimu kwa ajili ya wataalamu wa kutoa huduma za dharura na huweza kusaidia kwenye tiba kwa majeruhi kwa kiwango kinachofuata.
Kwa wanamsafara:
Mahali halisi:
Aina ya tukio:
(kilichotokea)
Hatari kwenye uwanja:
Namna ya kuufikia uwanja:
Idadi ya majeruhi:
Zana zinazohitajika:
Kwa kila majeruhi:
Jina kamili:
Tarehe ya kuzaliwa:
Mzio:
Dawa:
Historia ya matatizo ya afya:
Muda wa mlo aliokula mwishoni:
Kilichotokea:
Majeraha:
Matibabu yaliyotolewa:
Muda: Tarehe:
Jina la msajili: Sahihi: